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透析掻痒症について

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透析患者さんの中で「痒み」悩まされている人多いのではないでしょうか?私の勤務する施設でも痒みで内服や保湿剤など処方されている方が結構いらっしゃいます。透析における掻痒症について書いていきたいと思います。

ざっくり掻痒症について

血液透析または腹膜透析の患者さんの50〜90%が掻痒症を認めると言われています。 掻痒症は以下の3つにざっくり分類されます。
1.腎不全・透析由来の異常
2.皮膚の乾燥を主体とする皮膚異常
3.内因性オピオイドの関与する中枢神経系痒み制御異常
透析患者さんの場合、痒みの原因はこれらが複合的に絡み合うため、トータルでアプローチする必要があります。

痒みと生存率の関係

たかが痒みと侮りがちですが、痒みと生存率の関係のデータも報告されていますので紹介します。
これによると痒みが軽度〜中等度の患者さんの生存率には差がありませんが、重度の患者さんの生命予後が悪いということが分かります。
痒みの症状を訴えている場合、その原因検索をしっかりと行い対処を行うことが大事です。

Narita.I..et al kidney int.2006;69:1626-1632から引用

腎不全・透析由来の異常

私たちCEが積極的に掻痒症と向き合っていくためには、ここが一番重要でしょう
カルシウム・リンのバランスや二次性副甲状腺機能亢進症の管理はもちろんのこと、オンラインHDFや蛋白吸着能に優れるPMMA膜の使用も視野に入れて透析条件の検討が必要です。
透析膜による補体活性の影響も見逃せませんので、BPAやPVPフリーのフィルタを使用することも検討しましょう。
オンラインHDFではβ2MGが痒みの原因物質である可能性という論文も出てきていますので、透析では達成が難しいβ2MG除去率80%以上を目標に条件を設定していくといいと考えています。(詳しくはOnlineHDFの条件設定参照)

OnlineHDFにおける条件設定

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β2-Microglobulin elicits itch-related responses in mice through the direct activation of primary afferent neurons expressing transient receptor potential vanilloid 1.

Eur J Pharmacol.2017 Sep 5;810:134-140. doi: 10.1016/j.ejphar.2017.07.007. Epub 2017 Jul 4.

皮膚の乾燥を主体とする皮膚異常

透析患者さんは、角層の水分保持機能は保たれているものの、恒常的に皮膚への水分供給が低下しており、これが角層水分量低下により皮膚の乾燥が起こりやすいと考えられています。また、皮脂腺や汗腺が萎縮して、皮脂や汗の分泌が低下することにより皮脂膜が十分に形成、機能できなくなることも原因の一つとなります。
保湿剤やステロイドを使った治療やスキンケアをしっかり指導していく必要があります。場合によっては皮膚科専門医に相談することも重要です。

内因性オピオイドの関与する中枢神経系痒み制御異常

内因性オピオイドのβ-エンドルフィン等によるμ受容体の活性化は、かゆみの発現に関与していると考えられています。

内因性オピオイドによるかゆみ誘発系レミッチ製品情報HPより

内因性オピオイドの関与する中枢神経系痒み制御以上に対してナルフラフィン塩酸塩(レミッチ®)という薬があります。この薬はμ受容体と相反する薬理作用を示すことが多いκ受容体の活性化により痒みを抑制させる機序で、痒み制御に寄与します。(下図)

内因性オピオイドによるかゆみ抑制系 レミッチ製品情報HPより

掻痒症まとめ

たかが痒み、されど痒みです。
痒みが患者さんの生命予後を左右することは間違いありません。そのことを忘れずに透析条件などしっかり考えていきましょう。
レミッチの機序など、書いていてとても勉強になりました。しっかり覚える必要がありますね!

  • この記事を書いた人

koch

CE Worksのkochです。全国の透析患者のみなさんや医療従事者のみなさんに、誰が見ても理解できる内容に拘って情報をお届けできるよう努力しています。 また、在宅透析支援も行っています。在宅透析の導入~管理まで、支援する環境が整っておりますので、お話だけでもさせて頂ければ幸いです。

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