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透析一般

VAをしっかり評価しよう

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VA(バスキュラーアクセス)の評価を行うことは、しっかりした透析を行う上で非常に重要です。ここではVAの基本と超音波における評価のポイントを説明しようと思います。

VAって何?

血液透析を行うには、透析を行うために必要な血液量を脱血する必要があります。健常人の静脈ですと駆血しても数十㏄程度しか脱血できないため、透析の実施ができません。
そこで自己の動静脈をつなぐAVF(自己血管内シャント)と、動静脈を人工血管(グラフト)でつなぐAVG(人工血管内シャント)、または長期留置カテーテルや動脈表在化などが必要になります。
AVFやAVGを総称して内シャントと呼びます。

自己血管内シャントAVF

シャント作成の第一選択。末梢側から,タバチエールAVF,前腕末梢AVF(橈側,尺側),前腕中央部AVF,肘窩AVF,上腕AVFがありますが,手術の容易さ,合併症の少なさや穿刺部位の広さを考慮して,なるべく末梢から作製することが推奨されています。
橈骨動脈と撓側皮静脈を吻合する形が最も多いと思います。
人工物を使用しないため、感染リスクが少ないことが特徴。長期に使用することで血管の蛇行や瘤を形成してしまうこともあります。

人工血管内シャントAVG

グラフトを用いた方法です。人工物を用いるため感染リスクが高まることが欠点。また、静脈吻合部の狭窄が起きやすいために、脱血不良をきたさずに突然閉塞してしまうこともありますので、注意が必要です。
グラフトは様々な種類があり、長期開存性や早期穿刺の可否、止血性など様々なため、状況に応じて選択する必要があります。

MediPress シャントの種類 より引用

グラフトの種類透析ケア  バスキュラーアクセスの種類と特徴 より引用

動脈表在化

通常の内シャント作製が困難な場合や,作製可能であってもシャントによる心負荷に耐えられないと予想される症例で選択。日本特有の方法であり欧米ではほとんど行われていない。上腕動脈や大腿動脈の表在化が可能ですが、現在では上腕動脈表在化法がほとんどです。

カテーテル

カテーテルはカフを有さない「非カフ型カテーテル」と,カフを有する「カフ型カテーテル」に分けることができます。非カフ型カテーテルは主に短期使用に,カフ型カテーテルは主に長期使用に適しています。

超音波におけるVAの機能評価

上腕動脈の血流をドップラーで測定し、以下の3項目を評価
1.FV(Flow Volume):上腕動脈血流量
2.RI(Resistance Index):血管抵抗指数
3.FP(Flow Pattern):上腕動脈波形

FV(Flow Volume)

1分間にVAを流れる血流量の評価。
QB200の前腕AVFでは下グラフより、脱血不良を生じるFVのカットオフ値は350mL/minとなります。
一般的に設定血流量+150mL/minのFVがあれば脱血には問題がないとされています。しかし穿刺部位などの影響もあるので、穿刺部や理学所見も併せて評価する必要があります。

前腕手関節AVF(山本ら) から引用

RI(Resistance Index)

末梢への血液の流れにくさ(抵抗)を反映する値。Maxは1.0でカットオフは0.6となっている。

前腕手関節AVF(山本ら) から引用

FP(Flow Pattern)

上腕動脈の脈波形。波形のパターンでシャント閉塞のリスクや治療介入の必要性の判断が可能。

FPⅢ以上で狭窄が疑われる

VAの形態評価

吻合部や穿刺部を含めたVA走行のマッピング、およびポイント毎の深さや径の把握
穿刺困難時の原因記載、およびそれをマッピング画像に注記する
穿刺時にすぐに閲覧できる環境で管理することで、穿刺時に使えるマッピング画像となる。逆に言えば穿刺時に見れないマッピングは大きな意味を為さない。

2011年度版 慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作製及び修復に関するガイドライン  日常管理第4章(3)

超音波によるVA管理まとめ

VAは安全な透析を実施するためにしっかり管理する必要があります。

各理学所見評価・形態評価・臨床評価を行い、リスクのある患者さんは定期的にチェックするシステムの構築が必要です。
マッピングは穿刺に役立ちます。穿刺者がどのような情報が必要なのかを把握し、マッピングのアップデートをしていくことで、施設全体の穿刺レベルアップを図りましょう。

  • この記事を書いた人

koch

CE Worksのkochです。全国の透析患者のみなさんや医療従事者のみなさんに、誰が見ても理解できる内容に拘って情報をお届けできるよう努力しています。 また、在宅透析支援も行っています。在宅透析の導入~管理まで、支援する環境が整っておりますので、お話だけでもさせて頂ければ幸いです。

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