しかし、毎回のように除水を進めても血圧が下がるどころか上がっていってしまう患者さんがいらっしゃいます。
今回は透析中の血圧変動について私見を交えながら説明していきたいと思います。
血圧って何？
血圧○○/××です。透析中によく言うし、よく聞く言葉ですね。透析中のバイタル管理において血圧は基本中の基本ですが、そもそも血圧ってなんなんでしょうか？定義としては「血圧とは、血管壁に与える血液の圧力」となっています。心拍出量と末梢血管抵抗が血圧を規定しています。
心拍出量とは循環血液量や心拍数、心筋収縮力などが関わります。
抹消血管抵抗とは、血液の粘性や動脈の弾性が関わります。
ちなみに透析患者さんの8割は高血圧を合併していると言われています。その原因は容量依存性の高血圧のためという報告が多いです。
透析中の血圧のバランス
正しいDWに設定することが前提のお話になります。透析中には様々な因子が複雑に血圧に影響を与えます。これを血圧が上がる要因と下がる要因に分けて考えていきたいと思います。
血圧が上がる要因
透析における末梢血管の収縮（末梢血管抵抗UP）除水が進むにつれて血液濃縮（血液の粘性UP）
ホメオスタシス（恒常性）過剰（循環血液量DOWNによるリフィリング速度上昇や心拍出量UP）
レニン-アンギオテンシン系からの交感神経刺激による血圧上昇
ホメオスタシス？
環境が変化しても体の状態を一定に保とうとする生体的働きのこと。循環血液量が減ればリフィリングで細胞内から水を血管内に引き込んだり、血圧が下がれば末梢血管を収縮させて血圧を上げようとしたり、という体の状態を一定に保とうとする働きのことです。
血圧が下がる要因
循環血液量DOWN末梢血管の収縮障害
降圧薬
透析材料の非生体適合性によるアナフィラキシー症状
正しいDWの設定方法
透析前・後の心胸郭比Blood Volumeモニタリング
h-ANP
体成分分析装置による体液量測定
心エコー
DWにかかわる項目はたくさんあります。これらを全て測ることは不可能ですが、自分の病院で出来るだけのデータを揃え、複合的に判断する必要があります。
降圧薬の検討
透析患者さんによく使う降圧薬の種類といえば・・・第一選択がACE阻害薬とかARB
そのあとにCa拮抗薬とか利尿剤当たりが上がりますが、作用点によって使う薬は違います。（ちなみに私の頭には入っていません。）
いいサイトと図があったので引用します。とても勉強になります。
血圧まとめ
透析中の血圧の急な変動（上昇・下降）は生命予後に密接に影響します。出来る限り安全で安楽な透析を実施するためには適切なドライウェイトの設定および適切な除水速度、薬の効率的な活用で防げることがほとんどです。
様々なパラメータを多角的に分析するよう、基礎知識の再確認をしていきましょう。
