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医療安全

エラープルーフの設計思想

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エラープルーフご存知ですか?
医療安全に関わらず、全ての安全設計思想において基準となるもの、と私は理解しています。
エラープルーフの概略について今回は解説していきます。

エラーマネジメントの基本

エラーマネジメントの基本は非常にシンプルなものです。

エラー発生防止


拡大防止

エラーの発生防止が最優先で、そこをすり抜けてしまった時にヒューマンエラーが発生します。
ヒューマンエラーが発生した場合、被害を最小限で食い止める対策をあらかじめ準備しておくことが非常に重要となります。

医療現場のミス、とりわけ投薬関連や体外循環関連は、患者さんの命に直結する場合がありますので、しっかりとした設計が必要になります。

エラープルーフとは?

故障や不具合が発生しないように、あるいは発生しても通常の機能や安全性を維持できるようにあらかじめ設計する概念。

Error:ミス 故障 不具合

Proof:防ぐ よける

フールプルーフとフェイルセーフの概念を合わせたようなものをイメージしてください。

フールプルーフとは?

危険な行動ができないようにすること、またはあらかじめ間違った動作ができないような仕組みにすること。

皮膚に刺してはいけないものは、刺さらない針の形状にする
誤接続の防止のため、接続できない形にしておく
普段押してはいけないスイッチに関しては、スイッチカバーで物理的に制約する

などが挙げられます。

フェイルセーフとは?

ミス、故障あるいはエラーが発生しても、安全が維持されるよう工夫すること。

災害時に大規模停電が起きても、自家発電にて電気の供給を確保する

エラーが起きないことが大前提とはなりますが、起きた時に被害を食い止める設計が非常に重要です。

エラープルーフの設計

エラープルーフ化は、5つの過程に基づき進めていきます

エラー発生防止への対策として、排除・物理的制約・負担軽減

拡大防止への対策として、検出・影響緩和

エラーマネジメントとエラープルーフ

これらの事項を一つ一つの業務にシステムに対して繰り返していくことで、ミスの起きづらい、ミスが起きても事故に繋がらない業務システムの構築が可能となります。
最初から完璧な業務システムを組むことなど、どのような業種でも不可能です。

今後エラープルーフの5つの過程について、詳しく解説していきます。

まとめ

一つ一つを分析し、システム改良、フィードバックを繰り返していくことが、医療安全を達成するための手段となります。

  • この記事を書いた人

koch

CE Worksのkochです。全国の透析患者のみなさんや医療従事者のみなさんに、誰が見ても理解できる内容に拘って情報をお届けできるよう努力しています。 また、在宅透析支援も行っています。在宅透析の導入~管理まで、支援する環境が整っておりますので、お話だけでもさせて頂ければ幸いです。

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